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精索静脉曲张（varicocele）是指精索静脉回流受阻或静脉瓣失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的异常伸长、扩张及迂曲。据报道，成年男性人群中精索静脉曲张的患病率大约是11.7%；在精液异常男性中患病率大约是25.4%；原发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率达到40%；继发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率高达80%。
正常精索静脉的血液是从下往上流动，而人体的直立姿势可能影响精索静脉回流。精索静脉内是有静脉瓣的，就像下面图中显示的这样，起到一个阀门的作用，使得静脉血只能单向流动，也就是从睾丸往上流到下腔静脉或肾静脉，而不能倒着流。
但如果缺少这个静脉瓣或静脉瓣不起作用，血液就会反流；如果精索静脉的管壁以及邻近的结缔组织薄弱，也会削弱了静脉周围的依托作用。这些因素都会导致精索静脉血液回流受阻，甚至反流，导致精索静脉曲张。
一般来说，出现下列情况时，建议选择手术治疗。
1.精索静脉曲张合并男性不育，精液检查存在异常。
2.临床症状明显，例如久站后感觉阴囊坠胀疼痛剧烈。
精索静脉曲张手术的主要原理就是通过结扎曲张的静脉，让患者的睾丸不要再受到那些代谢废物的影响。
精索静脉曲张的手术包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及介入手术。
开放精索静脉曲张结扎术
开放的精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的经典术式。包括精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术、腹股沟下精索静脉结扎术。
精索静脉高位结扎
手术步骤：患者仰卧位，于髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2cm处向外侧作3～5cm平行腹股沟韧带的皮肤切口。切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。向内侧推开腹膜，显露精索血管。粗大的精索静脉常为1支，也可为多支。仔细分离每一支静脉，双重结扎，切断精索静脉，注意保护睾丸动脉。检查无出血，分层关闭切口。
优点：经典术式，该方法简单易行，适于初学者。
缺点：复发率较高；并发症发生率高。
注意事项：虽然对大部分人来说，睾丸动脉切断后不影响睾丸血供，但仍要避免误扎睾丸动脉！
显微镜精索静脉结扎术
由于可以清晰地辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，显微镜精索静脉结扎术在术后并发症的发生率等方面优于开放手术和腹腔镜手术。其入路和开放手术的经腹股沟切口或腹股沟下切口相同。
手术步骤：取腹股沟切口或腹股沟下切口长约3～4cm，依次切开相应各层。将精索提出切口，橡胶片牵引，切开精索内、外筋膜，辨认睾丸动脉、精索内静脉属支、淋巴管。结扎所有精索内静脉属支，通常是3～4支，注意保护睾丸动脉和淋巴管。检查无出血，依次关闭切口。
经腹股沟下切口精索静脉曲张结扎术因不需要切开腹外斜肌腱膜，疼痛轻微并且恢复快，被认为优于其它入路。
优点：显微镜下可以清晰辨认动脉、静脉、输精管、淋巴管，可以充分结扎静脉，避免结扎淋巴管及动脉；复发率低，并发症发生率低。
缺点：需要显微镜设备。
注意事项：尽可能将精索静脉充分结扎
腹腔镜精索静脉高位结扎术
手术步骤：于脐下缘1cm处穿刺插入气腹针，经次切口置入腹腔镜，再分别于双侧脐与髂前上棘中外1/3处穿刺置入套管，置入腔镜器械。在内环处寻找精索血管，看清后再距内环2～3cm处剪开后腹膜2cm，显露精索内动静脉。以Hemolock钳夹并切断精索内静脉。关闭切口。腹腔镜精索静脉高位结扎术适用于双侧精索静脉曲张。
优点：腹腔镜的放大作用可以帮助辨别动脉、静脉、淋巴管。尤其适合双侧精索静脉曲张手术。
缺点：无法像显微镜一样精细操作。
注意事项：仔细辨别镜下的动脉和静脉。
介入手术
介入手术治疗精索静脉曲张包括逆行硬化治疗、逆行栓塞治疗和顺行硬化治疗。穿刺进入外周静脉，逐渐到达曲张的精索内静脉后注入硬化剂或栓塞治疗。介入治疗代表微创治疗的未来发展方向。
术后并发症比较
精索静脉曲张术后可能出现的并发症包括阴囊水肿、血肿、睾丸动脉损伤、术后复发等。目前来说，显微镜手术由于可以清晰地辨认精索内动静脉和淋巴管，因此术后并发症的发生率和疾病复发率最低。
参考文献
1.中华医学会男科学分会编,中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）.人民卫生出版社.2017.
2.李铮,等,中国男科疾病诊疗指南第一辑.中国医药科技出版社.2016.
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儿童和青少年精索静脉曲张的治疗：保守还是干预？
精索静脉曲张在青少年中的发病率高达14%～20%，主要是由于静脉回流问题引起的精索蔓状静脉丛的异常扩张。精索静脉曲张可以影响精子参数（包括精子密度，活力和形态），减少睾丸体积，导致生育问题。对于儿童和青少年精索静脉曲张的治疗，究竟是该采取干预（手术干预或放射治疗）还是等待观察，这是小儿泌尿外科学领域最有争议的话题之一。
既往的Meta分析显示，干预治疗青少年精索静脉曲张对精子参数有积极影响，并且增加睾丸体积，这也称睾丸追赶性生长。「追赶性生长」的定义并不一致，一般来说，是指在任何类型的干预或观察后，左侧睾丸的大小赶上右侧睾丸的大小。
然而，这些Meta分析都存在一些局限性。为了更好的系统评价干预措施对于儿童和青少年的精索静脉曲张的利弊，来自土耳其的Selcuk等人做了相关的系统综述和Meta分析，并将结果发表在EuropeanUrology。
通过检索数据库初筛，按照严格的纳入标准和排除标准，最终有98篇文献纳入本次研究，包括12例随机对照试验（RCTs），47例非随机对照研究（NRSs）和39例病例分析。共涉及到16130例儿童和青少年，其中RCTs中有1605例患者，NRSs中有9672例患者，病例分析中有4853例患者。Meta分析仅针对RCTs得出的结果进行。
RCTs的分析结果
治疗成功
成功的定义是可变的，包括精索静脉曲张消失，睾丸追赶性生长和精液指标的改善。在12例RCTs中有3例研究没有相关报告。治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在87%～100%之间。Podckamenev等人比较了开放手术和腹腔镜手术治疗精索静脉曲张患者的结果。平均随访6个月，两组成功率相似。Shiraishi等人比较了腹股沟下和腹股沟高位手术的结果。平均随访38.2月，两组均无复发，总成功率为100%。
干预的并发症
一般包括鞘膜积液，睾丸萎缩和其他并发症，最常见的是鞘膜积液。有4例RCTs未报告并发症。随访6～85个月，精索静脉曲张术后鞘膜积液的发生率为0～12%，显微放大后手术的发生率最低，而开放腹膜后手术的发生率较高。有2例RCTs进行保留淋巴和不保留淋巴手术的比较，Meta分析指出保留淋巴显著降低鞘膜积液率。
睾丸体积变化和追赶性生长
8例RCTs记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率。只有4例研究比较了精索静脉曲张患儿的睾丸体积，1例研究比较了栓塞组和观察组的结果，3例研究比较了外科手术组和观察组的结果。这4例研究的Meta分析指出，治疗组的睾丸体积显著大于观察组。
精子参数的变化
2例RCTs记录了治疗组和观察组的术前和术后精子图值。Meta分析发现，治疗组的精子浓度明显高于观察组，平均差异为2554万/ml，但是两组的运动学和形态学参数相近。
疼痛问题
精索静脉曲张治疗后疼痛的缓解或复发仅在2例RCTs中提及。Schwentner等人报道了腹腔镜精索静脉曲张切除术的结果，在随访结束时，两组都有2例患者持续疼痛，其中1例自行缓解。在Shiraishi等人的研究中，术前阴囊疼痛的儿童术后均减轻症状，而3例术前无疼痛的患者出现术后疼痛，并在随访3～6个月内疼痛消失。
激素状态
2例RCTs报告了术后儿童的激素状态值（血清LH，FSH和睾酮）。在Moursy等人的研究中，除了观察组的1例患者因FSH升高和少弱精子症需要手术，其他患者的FSH水平均正常。在Yamamoto等人的研究中，在干预期间和随访1年后，治疗组和观察组的激素水平均正常。
生育力：未记录
NRSs和病例分析结果
治疗成功
治疗成功的定义变化很大，有24例NRSs和18例病例分析没有定义。在NRSs中，治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在88.2%～100%之间，而在病例分析中，治疗成功率在85.1%～100%之间。
总体来看，只有1例RCT和6例NRSs比较了开放手术和腹腔镜手术的结果。此外，在大多数研究中，具体手术入路也不清楚。因此，对于治疗精索静脉曲张，仍不清楚究竟是开放手术更成功还是腹腔镜手术更成功，也无法比较不同开放手术的治疗成功率的差异。
干预的并发症
并发症包括鞘膜积液，睾丸萎缩，伤口感染，血肿，阴囊肺气肿，附睾炎和肩痛。最常见的是鞘膜积液，发生率为0～29%。与RCT比较结果一致，在NRSs中，保留淋巴手术可以减少鞘膜积液率。
睾丸体积变化和追赶性生长
22例NRSs记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率，17例病例分析报告了这些数据。放射治疗组的睾丸追赶生长率在86%～100%之间，腹腔镜手术组的比例在77%-100%之间，而开放性手术组的比例在62.8%～97.1%之间。
精子参数的变化
仅有6例NRSs和6例病例分析提及。在NRSs中，平均随访时间为17.6月到10.6年，所有参数在干预治疗后均有所增加。在病例分析中，精索静脉曲张切除术后精子数量，活力和形态显著改善。
疼痛问题
有3例NRSs和4例病例分析指出了干预导致的疼痛变化。Keene和Cerravelline报道了91例2级和3级精索静脉曲张患者顺行硬化治疗的结果。所有术前疼痛的患者均出现疼痛缓解。在Poddoubny等人的病例分析中，经过腹腔镜精索静脉曲张切除术，28例术前疼痛的儿童中有26例疼痛缓解。
激素状态
3例NRSs和1例病例分析记录了激素状态。在两例NRSs中，术前和术后激素水平相近。然而，在Cayan等人的研究中，平均睾酮水平在显微腹股沟下精索静脉曲张切除术后升高。
生育力
2例NRSs和2例病例分析报告了生育力。Bogaert等人发现，顺行硬化治疗的患者有78%生育率，而观察组是85%，大多数患者没有出现睾丸萎缩。因此得出结论，精索静脉曲张的干预并不能提高生育力。然而，在Cayan等人的研究中，286例患者接受显微精索静脉曲张切除术，122例患者为观察组。所有患者睾丸萎缩，治疗组有77.3%生育率，而观察组是48.4%，因此主张青少年静脉曲张的干预治疗。
研究存在一些不足，如受到干预类型的异质性影响，缺乏生育力等长期数据，一些定义高度可变。另外，青春期的男孩和青少年正在个体成长，他们的生殖器处于持续发展阶段，精子图没有正常值，因此很难对他们进行比较。
从上面的内容可以看出，就睾丸体积和精子浓度而言，有中度证据表明精索静脉曲张干预治疗对儿童和青少年有益；就减少术后鞘膜积液发生率而言，保留淋巴手术优于非保留手术；目前的证据没有表明任何外科或介入技术在治疗成功率方面有优越性；关于生育力的长期结果仍然未知。
参考文献：SilayMS,HoenL,QuadackaersJ,etal.TreatmentofVaricoceleinChildrenandAdolescents:ASystematicReviewandMeta-analysisfromtheEuropeanAssociationofUrology/EuropeanSocietyforPaediatricUrologyGuidelinesPanel[J].EuropeanUrology,2018.
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精索静脉曲张，5种术式如何选择？
精索静脉曲张是男性不育症常见病因之一，是男科主要的手术病种之一。精索静脉曲张的外科治疗有很多手术方式，如开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术、介入栓塞等。这些手术方式各有不同的手术入路。开放手术可以行高位结扎术、经腹股沟结扎术。腹腔镜手术可以腹膜内径路（常规经腹径路）和腹膜外径路（经腹膜前间隙径路）。显微镜手术可以行经腹股沟径路和外环下径路。介入栓塞术可以顺行或逆行硬化疗法和逆行栓塞等。众多的手术方法和不同的手术入路，如何选择，让初学者一筹莫展，无法入手。
作者回顾性分析了2年内在我院行精索静脉曲张手术治疗的患者，有5种不同的手术方式和入路（显微镜下腹股沟径路、腹腔镜经腹径路、腹腔镜腹膜外径路、传统开放精索静脉高位结扎术、逆行介入栓塞术）治疗精索静脉曲张，比较其疗效及并发症。
●高位结扎术
髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2cm处向外侧平行于腹股沟韧带做斜切口约100px，常规切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜，撑开腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜，将腹膜向内上方推开后显露左精索静脉，分开精索内动脉后高位结扎精索静脉，逐层关闭切口。
优点：手术相对简单，适合初学者;复发率、漏扎率、损伤率均不高；手术费用较便宜；手术时间短，适宜基层单位，适合体型较瘦患者。
●腹腔镜经腹精索静脉结扎术
第1穿刺点取于脐旁0.5cm处切开，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1cm，巾钳提起切缘，将Verss气腹针穿刺入腹腔，接气腹机注入CO2，造成人工气腹后，拔除气腹针，改用10mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并植入腹腔镜。在腹腔镜监视下，取脐与两侧髂前上棘连线中点外侧1cm处，按皮纹切开皮肤0.5cm，并分别置入2个5mm套管针。在内环上方1.5cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字型分叉向内下方走行。在此分叉约2cm处切开后腹膜，分离曲张的精索静脉，游离开伴随动脉，于游离后的精索静脉上2枚锁扣夹，检查无出血后排出腹内CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术入手容易，解剖标记明显，手术时间短；腹腔穿刺有误伤血管、肠道等风险；
缺点：腹腔内操作，两次打开腹腔，对腹腔内脏器干扰大，肛门通气较晚；手术费用相对较贵。
●腹腔镜腹膜外径路精索静脉结扎术
第1穿刺点取于脐旁0.5cm处切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1cm，手指尖分离腹直肌，将10mm套管针直接置入腹直肌下方，并接气腹机注入CO2，置入腹腔镜，在腹膜上方钝性分离腹膜外间隙至耻骨联合，在直视下，取脐与耻骨联合中点、中下1/3位置分别切开皮肤0.5cm，并分别置入2个5mm套管针。钝性分离两侧腹膜外间隙直至两侧内环口，找到精索静脉、动脉和输精管，分离精索静脉并上两枚锁扣夹，检查无出血后排出腹膜外间隙中的CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术时间短;腹腔外操作，无肠道、血管损伤风险，对腹腔内脏器无干扰，手术安全性高；
缺点：解剖标记不明显，手术入手比经腹腔径路要难，手术费用相对较贵。
●显微镜下腹股沟径路精索静脉结扎术
腹股沟斜切口长约4cm，常规切皮肤、皮下组织，将精索提出切口，橡胶片牵引，经切口将睾丸挤出，分离并结扎引带静脉和精索外静脉穿支，还纳睾丸。分离精索，游离出输精管及其伴随动静脉，用橡胶片牵引保护，在显微镜下，分离所有精索内动脉和3-5支淋巴管，妥善保护，并结扎所有精索内静脉分支。查无遗漏分支，无明显出血，关闭切口。
优点：动脉保护确切，睾丸萎缩少；淋巴管保留，睾丸肿胀、鞘膜积液少见；术后复发率最低；
缺点：手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训；需要专门的手术显微镜，前期投入较大，手术时间长。
●精索静脉栓塞术
局麻下穿刺右侧股静脉，在超细导丝引导下，将导管经右股静脉、髂外静脉、下腔静脉、左肾静脉，到达左精索静脉，并注入造影剂，观察证实左侧迂曲的精索静脉血管团块，注入泡沫硬化剂及弹簧螺栓行栓塞治疗，再次造影左精索静脉无显影，证实栓塞成功。经下腔静脉到右侧精索静脉，同法栓塞治疗右侧精索静脉曲张。术毕拔管及鞘，分别加压包扎穿刺点，观察局部无活动性出血。
优点：局麻下进行，无手术刀疤，术后1d即可出院，适宜征兵体检、飞行员和麻醉禁忌患者；
缺点：复发率稍高；有放射线接触，不适宜近期有生育计划患者。
在男科临床工作中，选择一个合适的手术方案，取决于患者个体化的病情以及医疗机构设备、医师的熟练技术。尽量选择一个安全性高、并发症少，有效率高、症状和精子改善明显，相对价格较低的适宜技术，更好的应用于精索静脉曲张的患者。
