江门市职工生育保险市内转院（江门转院报销和不转院报销比例）

来源：更新时间:2022-09-09 16:53:00

The Beginning

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表 kIs育儿早教网

医疗机构名称：科别：申请日期：年月日kIs育儿早教网

身份证号码（个人参保号）		姓名		性别	年龄
单位名称			联系方式
临床诊断：
拟转诊医院：
病情摘要：kIs育儿早教网转院（诊）理由：kIs育儿早教网 kIs育儿早教网医师签名： kIs育儿早教网年月日
副主任以上医师或科主任意见：kIs育儿早教网签名：kIs育儿早教网年月日			医务科意见：kIs育儿早教网（医务科盖章）kIs育儿早教网年月日
以下由医保经办机构填写
办理意见	（办理机构盖章）
办理编号			办理时间
经办人			复核人

　　说明：kIs育儿早教网

　　1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。kIs育儿早教网

　　2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。kIs育儿早教网

　　3.此表格一次住院或门诊有效。kIs育儿早教网

　　4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。kIs育儿早教网

THE END

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