一、既往症能否参保，能否理赔?
既往症：是指被保险人在保险合同生效日之前所患知道或应当知道的有关疾病或症状。通常的情况为：
(1)投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。
(2)投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，仍有间断性用药或治疗的。
(3)投保前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，按一般普遍认知的医学常识应当知道的。
对于既往症，绝大部分商业保险是不能参保的，或者即便能够参保也无法赔付既往症导致的医疗费用。
“江西卫惠保”作为一款普惠型的补充医疗保险，和基本医疗保险高度衔接，在既往症参保方面也和基本医疗保险有着一致性,具体体现为：无需健康告知，不用体检，无既往症限制。针对既往已患某种疾病或有某种症状的人群均是可以参保、可以理赔的。
二、“江西卫惠保”的免赔额是多少?
免赔额：是指保险期间内、属于保障责任范围的，需要被保险人自行承担、保险公司不予报销的金额。
保障责任 | 保险期间内因意外或疾病住院实际支出、必要且合理的：基本医保支付范围内、外个人负担医疗费用补偿责任 |
免赔额 | 每次住院产生的医疗费用，医保报销后扣除免赔额1.5万元 |
累计报销限额 | 每次住院100万元，年度最高报销限额200万元 |
*关于转院：对于因实际治疗情况需办理转院的，应根据当地医保转院政策执行。如提供转院证明材料，可按一次住院合并计算待遇支付，否则，需按单次住院分开核算。
三、“江西卫惠保”的报销比例是多少?
根据被保险人一次住院产生的医疗费用，经医保报销并扣除免赔额后剩余金额分不同费用段，“江西卫惠保”的报销比例不同。
“江西卫惠保”的报销比例如下：
被保险人基本医保参保地 | 被保险人就诊地 | 异地就医备案审批 | 经医保报销并扣除免赔额后剩余金额 | 报销比例 |
江 西 省 | 参 保 地 | —— | 10万元(含)以下 | 50% |
10-20万元(含) | 60% | |||
20-30万元(含) | 70% | |||
30万元以上 | 80% | |||
非 参 保 地 | 已备案审批 | 与在参保地就诊报销比例一致 | ||
未备案审批 | 按参保地基本医保异地就医政策执行 | |||
省外 | 暂未纳入“江西卫惠保”参保范围 | |||
*被保险人基本医保参保地：指被保险人所参保的城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的统筹地区。
*被保险人就诊地：指被保险人就诊医疗机构的所在地。
*异地就医备案审批：参保人在外地因突发疾病/意外就医，或者经当地医院治疗未愈需转往外地进一步就医，需按照基本医保参保地的政策规定办理异地备案或转诊手续;未按照规定办理异地就医或者转诊手续，自行转往市外/省外医疗机构的，按其参保地基本医保异地就医政策执行，如当地医保对未备案异地就医的报销比例降低10个百分点，则本产品赔付比例相应降低10个百分点，医保不降低报销比例的，本产品也不做调整。
*对于未参加任何基本医疗保险的人员，暂时无法参加江西卫惠保。
四、“江西卫惠保”理赔怎么计算?
下面，以一个虚拟的理赔案例，来详细看一下多种情况下，“江西卫惠保”理赔怎么计算。
案例：江西省城乡居民基本医保参保人
王女士为江西省城乡居民医保保险参保人，参保所在地为赣州市。
于保险期间内确诊肺部恶性肿瘤，住院治疗期间共计花费住院医疗费用48万元(包括基本医保目录内费用42万元、基本医保目录外费用6万元)。
(一)假设王女士就诊地为江西省赣州市内
1、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销19万元;
2、江西卫惠保可赔付：
((医保报销后剩余合规医疗费用13万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元)*60%=10.5万元
3、王女士此次就医个人自付医疗费用8.5万元。
(二)假设王女士就诊地为广东省、且异地就医行为已向当地医保中心备案并审批：
1、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销19万元;
2、江西卫惠保可赔付：
[(医保报销后剩余合规医疗费用13万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元 ] *60%=10.5万元
3、王女士此次就医个人自付医疗费用8.5万元。
(三)假设王女士就诊地为广东省、但异地就医行为未向当地医保中心备案或已备案未经审批：
1、未办理跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%;
2、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销17.1万元;
3、江西卫惠保可赔付：
[(医保报销后剩余合规医疗费用14.9万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元]*(60%-10%)=9.7万元
4、王女士此次就医个人自付医疗费用11.2万元。
