2022襄阳基本医疗保险慢性病门诊限额标准及评审标准

序号6dc育儿早教网

病种名称6dc育儿早教网

病种限额（每年）6dc育儿早教网

评审标准6dc育儿早教网

需提供的资料6dc育儿早教网

16dc育儿早教网

肺源性心脏病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊肺源性心脏病6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.胸部X线、心脏彩超报告单6dc育儿早教网

26dc育儿早教网

高血压病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊高血压病并伴有下列情况之一者：①心肌肥厚或心衰②脑梗塞或出血③肾损害或功能不全④眼底出血病变⑤主动脉夹层6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.心脏彩超、头颅CT、肾功能、眼底检查报告单6dc育儿早教网

36dc育儿早教网

冠心病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊冠心病（含心绞痛、心肌梗塞）6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.心电图、平板试验、冠脉影像检查报告单6dc育儿早教网

46dc育儿早教网

冠心病6dc育儿早教网

PCI术后6dc育儿早教网

7200元（含特殊药治疗）6dc育儿早教网

确诊冠心病并实施冠脉血管介入手术后1年内6dc育儿早教网

1、 1.出院记录6dc育儿早教网

2、 2.冠脉PCI手术记录6dc育儿早教网

56dc育儿早教网

肝硬化6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊肝硬化6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.肝脏CT或B超、肝功能检查报告单6dc育儿早教网

66dc育儿早教网

慢性肾功能6dc育儿早教网

衰竭尿毒症期6dc育儿早教网

三级医院78000元6dc育儿早教网

其他医院69600元6dc育儿早教网

有慢性肾病史并处于慢性肾衰尿毒症期6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.肾功能化验单、肾脏B超检查报告单6dc育儿早教网

76dc育儿早教网

糖尿病6dc育儿早教网

3000元6dc育儿早教网

确诊糖尿病6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.多次血糖化验单6dc育儿早教网

86dc育儿早教网

恶性肿瘤6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊恶性肿瘤6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.病理学、影像学检查报告单6dc育儿早教网

96dc育儿早教网

再生障碍性贫血6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊再生障碍性贫血6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.血液、骨髓检验报告单6dc育儿早教网

106dc育儿早教网

器官移植6dc育儿早教网

抗排斥治疗6dc育儿早教网

根根据实际服用抗排斥药确定（其他用药2400元）6dc育儿早教网

实施了肝、肾等器官移植手术6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.术后随访记录资料、抗排斥治疗药物使用及其浓度监测记录6dc育儿早教网

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脑血管病后遗症6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊脑梗塞或脑出血，同时伴有以下后遗症之一者：①偏瘫②偏盲③失语6dc育儿早教网

1.出院记录6dc育儿早教网

2.CT、MRI报告单6dc育儿早教网

126dc育儿早教网

系统性红斑狼疮6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊系统性红斑狼疮6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.免疫系统检查报告单6dc育儿早教网

136dc育儿早教网

风湿性心脏6dc育儿早教网

瓣膜病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊风湿性心脏瓣膜病6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.胸部X线、心脏彩超检查报告单6dc育儿早教网

146dc育儿早教网

帕金森病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊帕金森病（含帕金森综合症）6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.头颅CT、脑电图检查报告单6dc育儿早教网

156dc育儿早教网

重性精神病6dc育儿早教网

4800元6dc育儿早教网

确诊有精神分裂症、偏执性精神病、情感障碍、双向障碍等重性精神疾病6dc育儿早教网

门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

166dc育儿早教网

无菌性股6dc育儿早教网

骨头坏死6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊无菌性股骨头坏死6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.髋部X线、CT检查报告单6dc育儿早教网

176dc育儿早教网

血友病6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊血友病6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.凝血功能检查报告单6dc育儿早教网

186dc育儿早教网

类风湿性关节炎6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊类风湿性关节炎6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录。6dc育儿早教网

2.相应关节X线片、类风湿因子检查。6dc育儿早教网

196dc育儿早教网

系统性硬化症6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊系统性硬化症6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.抗核抗体（ANA）检查报告单6dc育儿早教网

206dc育儿早教网

慢性骨髓炎6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊慢性骨髓炎6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.局部病灶的X线或CT报告单6dc育儿早教网

216dc育儿早教网

结核病6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊结核病（包括肺结核、骨结核、肾结核等）6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.病灶部位X线检查、血液或体液等结核相关的实验室检查报告单6dc育儿早教网

226dc育儿早教网

重症肌无力6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊重症肌无力6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.胸腺CT或MRI报告单6dc育儿早教网

236dc育儿早教网

地中海贫血6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊地中海贫血6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.血红蛋白电泳检查或者遗传学、分子生物学检查报告单6dc育儿早教网

246dc育儿早教网

强直性脊柱炎6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊强直性脊柱炎6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.HLA-B27检查报告单6dc育儿早教网

3.骶髂关节X线或CT报告单6dc育儿早教网

256dc育儿早教网

慢性阻塞性6dc育儿早教网

肺气肿6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊慢性阻塞性肺气肿6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.肺功能检查报告单6dc育儿早教网

3.胸部X线或CT报告单6dc育儿早教网

266dc育儿早教网

扩张型心肌病6dc育儿早教网

2400元6dc育儿早教网

确诊扩张型心肌病6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.心脏彩超检查报告单6dc育儿早教网

276dc育儿早教网

重型肝炎6dc育儿早教网

抗病毒治疗6dc育儿早教网

根据实际6dc育儿早教网

使用抗病6dc育儿早教网

毒药确定6dc育儿早教网

确诊重型肝炎6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.肝炎病毒检测报告单6dc育儿早教网

3.肝脏超声或CT报告单6dc育儿早教网

286dc育儿早教网

肝豆状核变性6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

确诊肝豆状核变性6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.铜检测报告单6dc育儿早教网

296dc育儿早教网

慢性肾功能不全氮质血症期6dc育儿早教网

3600元6dc育儿早教网

有慢性肾病史并处于肾功能不全氮质血症期6dc育儿早教网

1.门诊病历或出院记录6dc育儿早教网

2.肾功能检测报告单6dc育儿早教网

3.肾脏超声报告单6dc育儿早教网

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