The Beginning
《大连市高龄津贴信息登记表》下载入口：点此下载
大连市高龄津贴信息登记表
办理人姓名 |
| 身份证号码 |
| 2寸彩色 照片 | |||
联系电话 |
| ||||||
办理人银行卡（折） 号码 |
| 所属银行 |
| ||||
开户行 |
| ||||||
户籍地址 | 区 乡镇（街道） 村（居） 路（街） 单元 号 | ||||||
现居住地址 | 是否在连居住： （ ）是 （ ）否 | ||||||
紧急联系人 | 姓名 |
| 手机号码 |
| |||
代办类别：（ ）监护人代办 （ ）授权委托代办 | 姓名 |
| 手机号码 |
| |||
本人承诺并保证 1本人登记信息真实有效，如果资料发生变更，本人将于变更当月向户籍所在地居（村）委会报告。 2.如因不可抗力原因导致多发高龄津贴，本人或本人代理人、监护人将配合发放单位如数退回多发金额。
签字并按手印： 年 月 日 | |||||||
户籍所在地村（居）委会 | 受理人签字： 年 月 日 | ||||||
附件（附后） | 身份证正反面、户口簿户籍信息登记页和老年人页、银行卡（折）号码页、监护人（代理人）身份证正反面、代理委托书、其他有关情况说明。 | ||||||
填表说明：1.此表用于线下办理85周岁以上老年人高龄津贴基础信息采集。
2.“紧急联系人”应填写赡养人、法定监护人等近亲属信息。
3.授权委托代办的，应提供授权委托书，明确代理人的姓名、代理事项、权限和期限，并由被代理人签名或者盖章。
THE END
